姓名

性别

出生年月

GPA

班级

学号

政治面貌

2010-2011学年度担任职务

申报奖项

自

我

评

价

个人签名：

年 月 日

评优工作小组意见

盖章：

年 月 日

系领导意见

系领导签名：

年 月 日